有所增加的重点是降低医疗保健递送的成本,手术成本的一个主要驱动程序是住院时间。微创外科术语的子宫切除术是一种明显增强恢复和缩短住院的策略,尽管许多可以安全地被视为同日排放(SDD)的患者,包括许多癌症,但仍然被留在医院过夜。在微创子宫切除术后的成功当天放电的预测因子和途径上发表了很多,我们将审查如何最佳预测谁是SDD的好候选人以及如何优化这种方法的成功安全和患者满意度。

SDD有哪些好处?

当然,降低住院成本是子宫切除术后SDD的有吸引力的特征,尽管外科医生也应该注意到患者居中的结果,例如疼痛控制,管理恶心和患者满意度也被认为是平等的重点。几项研究表明,在适当的候选者和使用主动途径时,子宫切除术后SDD保存患者满意度。1

选择患者候选人

同日出院最良好的基线健康患者成功完成。2糖尿病患者,特别是胰岛素的患者,通常不是SDD的良好候选者,因为重要的是在血糖变化中监测和干预,这些变化受到无口口状况和手术应力的影响。我们建议观察患者过夜,肺病术后术后oS2需要。类似地,心脏病显着患者(包括心力衰竭和冠状动脉疾病)可能会受益于长期过夜观察。

应特别注意患有阻塞性睡眠呼吸暂停的患者,这可能是神秘的,但预期的体重指数非常高的患者(大于40kg / m2)。一般麻醉药物,插管的创伤和阿片类药物与潜在的气道妥协,使这些患者面临术后呼吸暂停的风险,这在严重的情况下可能导致贫血和死亡。这些患者应考虑术后至少12-24小时的连续脉冲-OM监测,并不是同日排放的良好候选者。

在排出之前,已经停止或桥接的基线抗凝的患者已停止或桥接,并在排出前重新检查其术后血红蛋白。

独自生活或非常老年人的患者是SDD的候选人候选人,并且可以在夜间中受益,同时它们代谢他们麻醉。慢性阿片类药物依赖的患者对控制术后疼痛产生更大的挑战;这些患者通常对SDD的候选人较少。

研究表明,程序的指示(例如,患有分期,肌瘤,子宫内膜异位症)的指示在确定谁是SDD的良好候选者方面都不重要。3然而,成功的SDD率在更直接的案件中是最高的,少数或没有先前的手术,小子宫(少于14周),手术持续时间不到3小时,下午2点之前的手术开始时间。更长的是,更复杂的病例通常与更多的血液损失有关,隐毒并发症的风险较高,并且在麻醉下的时间更多(在Trendelenburg),它可以加剧气道水肿。在准备这样的情况下,准备患者可能是明智的,因为他们可能不是在同一天出院的良好候选人。通常,大多数SDD途径排除了非常高的BMI(大于50kg / m的患者2)由于对气道通畅的担忧,因为这些病例可能更复杂,具有更高的潜在风险。此外,许多患者患有糖尿病并需要围手术期代谢干预措施。

患者准备

成功SDD的关键组件是设置患者期望。应在术前访问中通知患者,除非出现意外发生或对外科响应,否则他们将在同一天出院。这使他们提前准备他们的家(包括运输需求)。他们应该提供有关在手术后的第一晚(包括来自麻醉和麻醉和直接术后疼痛的潜在残留嗜睡或恶心)的信息。

在手术日,在麻醉和止痛药的影响下,患者难以保持复杂的释放指示。术前访问是批判性重要的,因为这是为这些信息提供的最佳时间,包括术后活动限制,伤口和梳妆护理和随访说明。这也是提供术后疼痛,恶心和便秘预防处方的最佳时间,并通过详细说明提供关于最佳使用的详细说明。应该鼓励患者术前填充这些处方,以便在其出院的晚上手头上用这些药物。

许多程序利用教育策略的组合(亲自,书面,视频)来最大限度地提高保留的可能性。1对于患者提供有关此信息的问题,为此信息提供问题也很重要(例如,通过在手术前打电话给患者)。

术前策略

术后疼痛和恶心可以用立即术前剂量的地塞米松,加巴亨坦,ondansetron,Celecoxib和对乙酰氨基酚。术后恶心与脱水有关;因此,通过避免肠道制剂,确保患者术前术语术前术前,并最大限度地减少逐口状态的持续时间。多峰疼痛策略一直显示出改善的围手术期疼痛控制和降低的GI功能障碍。 4

术中策略

考虑进出的导管,而不是放置留置导管,用于预期的短壳体而无需复杂的膀胱剖析。5最大限度地减少血液损失,最大化血液和吸力凝块,因为血管基团可以诱导恶心和疼痛。

通过在除去1000ml正常盐水中在除去肺胆管内并在Trendelenburg之前,通过将具有400cc稀释的局部麻醉剂沐浴用400cc稀释的局部麻醉剂沐浴400cc稀释的局部麻醉剂来降低隔膜下的保留气体疼痛。确保保持腹膜内的最小2通过询问麻醉师在迷恋之前进行麻醉学家进行手术完成。考虑用局部和长效的局部麻醉剂混合注入港口部位(包括腹膜和筋膜层)。要求麻醉人员施用术中剂量的IV酮洛克,乙酰氨基酚和曲马多(优先考虑阿片类药物)和一种侵略性的围手术期肠胃助剂。

管理层在恢复室

外科医生应确保恢复室工作人员在选择SDD的患者中良好,以确保积极实施镇痛和助性方案,并快速跟踪排放所需的各种任务和教育。5

患者应在恢复室中的家庭术后药物方案开始,包括抗炎症,如双氯芬酸,舌下曲马多(优先于阿片类药物,如氢碳酮),卵酸盐和尖峰。应该避免IV阿片类药物,因为它们可以导致嗜睡和恶心。

如果朝向上放置,应尽早去除粪便导管,以允许足够的时间来空隙。在去除之前回填膀胱可以加速空隙的冲动,并有助于客观地文件的疏散完整性。所有患者应在出院之前麻醉师和/或外科医生看到。

对于当天出院的患者,术后第1天的后续电话是有价值的,以确保他们继续在家中持续成功过渡,并且如果有患者满意度有担忧,则会早期进行干预。

Rossi博士是北卡罗来纳大学在教堂山的妇科肿瘤科助理教授。

参考

1.喷泉cr等。在微创子宫切除术中促进妇科肿瘤学患者的同日放电。 j最小侵入性gynecol。 2017年9月24日(6):932-9 .

2. rivard c等人。影响妇科肿瘤学患者人口妇科肿瘤患者患者患者机器人手术后再次入院的因素。 j最小侵入性gynecol。 2015年2月22日(2):219-26 .

3. Lee Sj等人。单独的机器人辅助子宫切除术后的同日放电的可行性和安全性,或者与其他良性和恶性指示的方法。 Gynecol oncol。 2014年6月133(3):552-5 .

4. Elia n等人。多模式镇痛与乙酰氨基酚,非甾体抗炎药,或选择性环氧化酶-2抑制剂和患者控制的镇痛吗啡单独提供吗啡的优势吗?随机试验的荟萃分析。 麻醉学。 2005年12月103日(6):1296-304 .

5. Donnez o等人。在腹腔镜子宫切除术后的低疼痛评分和在不到5小时内的当天放电:前瞻性观察研究的结果。 j最小侵入性gynecol。 2015年11月22日(7):1293-9 .

广告